¹היחידה לניתוחי כבד, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²יחידת ההשתלות, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: ניתוח עקב גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM - Colorectal Liver Metastases), מהווה כיום את ההוריה הנפוצה ביותר לניתוחי כבד ונחשב לטיפול הבחירה (Standard of care). התפתחות טכנולוגיית הדימות והאמצעים לטיפול בהרס מקומי (טה"מ),  (LAT – Local Ablative Therapy) באמצעות גלי רדיו (RFA – Radio-Frequency Ablation), או באמצעות גלי מיקרו( Microwave ablation), מאפשרת לכאורה חלופה ראויה לא ניתוחית. טכניקות אלה אכן מיושמות בשכיחות עולה ללא תשתית המבוססת על ראיות.

שיטה: סקירה שיטתית וביקורתית של הספרות הזמינה והמעודכנת בנושא, דירוג הרפואה מבוססת-הראיות (EBM – Evidence Based  Medicine), ודיון בגורמים המשפיעים על המגמה לאימוץ טה"מ כקו טיפול ראשוני ב-CRLM, חרף היעדר גיבוי מדעי כמקובל.

תוצאות: לא נמצאה סקירה שיטתית ברמה גבוהה של השוואה איכותית, 1a. נמצאה עבודה מבוקרת אקראית אחת ברמה 1b (RCT-Randomized control study) עם ליקויים משמעותיים. שלושה 'מחקרי קבוצה' ברמה 2b (Cohort studies) הכוללים ניסיון לתיאום בקבוצות ההשוואה (Risk adjustment), מצביעים על יתרון ניכר ובולט לכריתה על פני טה"מ, גם בהיבט שליטה מקומית וגם בהישרדות לטווח הארוך.

סקירה בודדת ברמה 3a, מצביעה על אפשרות להשגת שליטה מקומית בטה"מ דומה לזו המושגת בכריתה, בנגעים עד שלושה ס"מ, באמצעות טה"מ המבוצע בניתוח, אך התוצאות ארוכות הטווח נחותות משמעותית ונובעות בחלקן מתמהיל חולים שונה. סדרות ברמה 3b ו-4 מצביעות על מגמות שונות וסותרות, המקשות על הסקת מסקנות.

מסקנות: היישום הגדל והולך של טה"מ לצורך גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM), מבוסס על ראיות ברמה 4 או 5 ('ניסיון אישי', 'עיקרון פיסיולוגי'), ולפיכך אינו מהווה תחליף ראוי לכריתה, שהיא שיטת 'טיפול הבחירה'. 

מנחם בן-חיים^1,2,3, רישרד נקש^1,2,3, יוסף קלאוזנר¹

החטיבה לכירורגיה ב'¹, היחידה לניתוחי כבד² והיחידה להשתלות³ בחטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בעשור האחרון הוגדר והתעצם תחום התמחות-על נוסף בכירורגיה, המבוסס על ניתוחי כריתות והשתלות  כבד ולבלב, ניתוחים מורכבים בדרכי מרה ומגוון פעולות פולשניות מונחות אנדוסקופיה ודימות שאינן ניתוח: Hepato-Pancreato-Biliary surgery (HPB).

עם זאת, הזיקה ומסלול ההתמחות (השתלות לעומת כירורגיה אונקולוגית), אִרגון העבודה (מחלקת השתלות ו/ או ניתוחי HPB עצמאית לעומת יחידות מקצועיות בחטיבה לכירורגיה רב-תחומית) ותבנית הפניית החולים – כל אלה לא הוגדרו ושנויים במחלוקת.  

שיטה: תיאור אִרגון העבודה, אופן העבודה ונפחי העבודה בתחום זה במרכז הרפואי סוראסקי, דיון בחלופות וסקירת סִפרות רפואית.

היחידה להשתלות והיחידה לניתוחי כבד פועלות כגוף אחד במִסגרת החטיבה לכירורגיה. תִכנון הטיפול מתבצע על ידי צוות רב תחומי ועל פי עקרונות אחידים. בביצוע הניתוחים ובטיפול הבתר-ניתוחי משתתפים המתמחים בכירורגיה כללית. 

תוצאות: בשנים 2003-2007 בוצעו 870 ניתוחי HPB והשתלות איברי הבטן הכוללים 70 השתלות כבד, מתוכם 9 מתורם חי, 100 ניתוחי הנצלת איברים לתרומה, גם להשתלה במרכזים אחרים, 165 השתלות כליה וכליה-לבלב, כ-30% מתוכם מתורם חי. בוצעו 250 כריתות כבד מסוגים שונים ובהוריות שונות. בוצעו 35 ניתוחים לשִׁחזור דרכי המרה, 250 כריתות לבלב (150 ראש לבלב ותריסריון, 90  גוף-זנב ו-10 אחרות), וכן לוו עשרות פעולות בתחום זה המבוצעות ברדיולוגיה פולשנית או באנדוסקופיה פולשנית. התוצאות שהושגו בטווח המיידי (תחלואה ותמותה) ובטווח הארוך (הישרדות) דומות למדווח במרכזי מצוינות בעולם. 

מסקנות: שילוב ניתוחי HPB והשתלות איברי בטן במִסגרת החטיבה לכירורגיה, מאפשר חשיפה מרבית למתמחים ולמומחים, הפעלה נכונה ויעילה של כוח האדם והמשאבים, והשגת תוצאות כמותיות ואיכותיות מצוינות. למבנה זה יתרונות נוספים בתחומי החינוך הרפואי, ההכשרה הניתוחית והמודעות להשתלות. בדומה לתחומים נוספים בכירורגיה, מתבקש דיון בהגדרת מרכזים המסוגלים לספק את מכלול אפשרויות הטיפול והכשרת המומחים, ובהתאם – בתבנית הפניית החולים.
 

רישרד נקש, מנחם בן חיים, פאולינה כץ, טטיאנה יחנין

יח' השתלות, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

השתלת לבלב כטיפול בחולי סוכרת סוג 1 בוצעה לראשונה בשנת 1966. לאחר מכן בוצע ניתוח זה לעיתים רחוקות עקב שיעורי הצלחה נמוכים יחסית. כיום, השתלת לבלב מוצלחת היא שיטת הטיפול היחידה המאפשרת להשיג רמה תקינה ויציבה של גלוקוזה בדם (Normocglycemia), הממעיטה בשיעור הסיבוכים של מחלת הסוכרת.

Tacrolimus does not Accentuate Hepatic Damage due to Hypoperfusion 

Ron Ben Abraham, Ivgeni Isartal, Richard Nakache, Vallery Rudick, Daniel Ogorek, Gideon Paret, Avi Weinbroum

Dept. of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Organ Transplantation and Postoperative Care Units, Tel Aviv-Sourasky Medical Center; and Pediatric Intensive Care Units, Sheba Medical Center, Tel Hashomer; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Deterioration of hepatic function following liver transplantation is a known complication, sometimes attributed to the use of cyclosporin A. Reaction to tacrolimus (Prograf), a relatively new and effective immunosuppressant drug, is thought to result in a much lower grade of organ dysfunction, especially in the transplanted liver.

Using the ex-vivo rat model of isolated perfused liver, we evaluated hepatocellular damage and oxygen extraction when tacrolimus was administered following liver hypoperfusion. Tacrolimus did not worsen hepatic dysfunction caused by the hypoperfusion. Therefore using tacrolimus in the perioperative period might be safer than cyclosporin A, which tends to worsen hepatic damage in the presence of hypoperfusion.

Laparoscopic Donor Nephrectomy: Initial Experience

Amir Szold, Joseph M. Klausner, Richard Nakache

Advanced Endoscopic Surgery Unit, Transplantation Unit and Depts. of Surgery B-C, Tel Aviv-Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

We present our initial experience in laparoscopic nephrectomy. 6 patients were operated for a kidney donation and 2 for treatment of a benign disease. All procedures were completed successfully, with no conversion to laparotomy or intra-operative complications. Mean operating time was 210 minutes, and in the donor kidneys the mean warm-ischemic time was 165 seconds. There were 3 postoperative complications, and mean hospitalization was 3.5 days. The transplanted kidneys are all functioning.

From our initial experience, laparoscopic nephrectomy appears to be both feasible and safe. Its implementation requires a combined team with experience in donor surgery and advanced laparoscopic skills. The procedure may increase the availability of living donor kidneys, due to the smaller impact on the donor compared to conventional donor nephrectomy.